Seismologie
Enquêteformulier aardbevingen in Nederland
Als u van mening bent dat u een aardbeving heeft gevoeld, wordt u verzocht dit enquêteformulier in te vullen. De gegevens in de drie gekleurde blokken hieronder moeten ten minste worden ingevuld.

Uw gegevens
Het gaat hier om de gegevens van het adres waar u was op het moment van de aardbeving. De onderstaande vragen gaan over uw ervaringen in dat betreffende huis. Dit hoeft dus niet uw eigen huis te zijn. U kunt eventueel voor uw eigen huis nog een enquête invullen met de bijbehorende postcode.

Zonder postcode, huisnummer en e-mailadres kan uw melding niet verwerkt worden.

Woonplaats:
Straat:
Postcode: Huisnummer:
E-mailadres:
N.B. De rood gemarkeerde invoervelden zijn verplicht

Datum en tijdstip van de aardbeving
Datum: Tijdstip:

Heeft u iets gemerkt van de aardbeving?
Wilt u dit formulier ook invullen als u niets gemerkt heeft? U hoeft dan alleen maar de vraag hieronder met 'Niets gemerkt' te beantwoorden. Het is voor ons ook van belang om te weten waar er niets gevoeld is.

  Niets gemerkt. U kunt het formulier gelijk verzenden.
  Wel gemerkt. Ga dan verder met de volgende vragen.

Heeft u een beweging gevoeld? Nee Zwak
Golven Duidelijk
Schudden/Trillen Sterk
Schok(ken) Zeer sterk
   
Aantal schokken
Duur in seconden
Anders:

Heeft u geluid gehoord? Nee Zwak
Gerommel Duidelijk
Dreun Sterk
Knal(len) Zeer sterk
   
Aantal knallen
Duur in seconden
Anders:

Wat was er eerder, de beweging of het geluid? Niet van toepassing
De beweging was er tegelijk met het geluid
De beweging was er eerder dan het geluid
Het geluid was er eerder dan de beweging

Bewogen er in huis voorwerpen of maakten ze geluid? Nee
Serviesgoed, planten, staande voorwerpen
Hangende voorwerpen zoals lamp, klokgewicht, lamellen, enz.
Stoel, bank, kast, bed
Anders:

Bewogen er delen van het huis of maakten ze geluid? Nee
Huis, dak, muur, vloer
Radiatoren, deuren, ramen
Deuren of ramen openden of sloten zich
Anders:

Vielen er voorwerpen om of werden ze verplaatst en zo ja, hoeveel? Nee
Serviesgoed, planten, staande kleine voorwerpen
Vloeistof uit kopje/glas
Stoel, bank, kast, bed
Anders:

Hoeveel personen op dit adres hadden de hiernaast genoemde reacties? Niets gemerkt
Kalm gebleven
Geschrokken
Beangstigd
In paniek
Andere reacties: Geen
Uzelf of de buren zijn naar buiten gelopen
U heeft uit het raam gekeken
Anders:

Vertoonden dieren opvallend gedrag? Nee
Ja, namelijk:

Waar bevond u zich? Binnen
Welke etage:
Welke ruimte:
Buiten
Waar:
Stond, zat of lag u op dat moment? Staand
Zittend
Liggend

Was u wakker, of sliep u en werd u er wakker van? Wakker
Wakker geworden door de gebeurtenis

Was het lastig om te blijven staan of te lopen? Nee
Lastig om te blijven staan
Lastig om te lopen

Hoe heeft u de aardbeving ervaren? Niet van toepassing
Donder van onweer
Explosie
Vliegtuig dat door de geluidsbarrière vliegt
Vallend voorwerp
Een voorbijrijdende vrachtauto
Een voorbijrijdende zware vrachtauto
Een vrachtauto die tegen het huis aan rijdt
Een zware vrachtauto die tegen het huis aan rijdt
Anders:

Weet u uit welke richting de beweging of het geluid kwam? Niet bekend
Richting:
 
Waar leidt u de richting uit af?

Zijn er schilderijen of klokken scheef gaan hangen? Nee
Ja
Weet u de richting van die muur?

Wat voor type huis is het? Bouwjaar:
Eengezinswoning
Bungalow
Vrijstaand of twee onder een kap
Boerderij
Flat
Anders:

Heeft het huis schade opgelopen? Nee
Ja. Opgelopen schade:

Heeft u op dit adres al eerder een dergelijke ervaring meegemaakt? Nee
Ja
Hoeveel jaar geleden:
   
Huidige beving is: Zwakker
Gelijk
Sterker

Heeft u andere verschijnselen opgemerkt of wilt u aanvullende opmerkingen maken? Nee
Ja